서식 1		서울 청년 예비인턴 프로젝트 참여신청서

➀ 성 명			➁ 주민등록번호		-
➂ 주 소
➃ 연락처	휴대전화			e-mail
필 수 제 출 서 류
1. 개인정보수집·이용·제공 동의서 1부 2. 개인정보 제3자 제공동의서 및 행정정보 공동이용에 대한 동의서 1부 3. 참여자 서약서 1부. 4. 최종학력 확인 증빙자료(재학증명서 또는 졸업예정증명서 등) 1부. 5. 주민등록등본 1부. 6. 선택사항(추가매칭 희망 동의서)
❋위의 사항을 확인 하였으며 『서울 청년 예비인턴 프로젝트』 참여를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 서울특별시 귀하

서식 2		개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서(청년용)

1. 『서울 청년 예비인턴 프로젝트』 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5, 제25조 및 같은 법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조의 규정에 따라 동의를 구합니다.

2. 서울 청년 예비인턴 프로젝트 참여에 있어 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 전산망 등에 수집･관리하고 있습니다.

① 개인정보 수집·이용내역

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
(본인)성명,주민등록번호,전화번호(자택,휴대폰),주소,이메일,최종학력사항,경력사항,공공일자리 사업 참여 경력	-사업 참여자 선발심사에 필요한 자격, 참여배제 사유 조회 -근로계약 관계 관리, 급여지급, 참여자 교육, 참여자 관리 -참여자 만족도 조사 및 사업종료 후 취업현황 조사	준영구

② 고유식별정보 수집·이용내역

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
주민등록번호	-사업 참여자 선발심사에 필요한 자격, 참여배제 사유 조회 -참여자 관리,「고용정책기본법」에 따른 정보전산망 운영 -참여자 만족도 조사 및 사업종료 후 취업현황 조사	10년

3. 서울 청년 예비인턴 프로젝트에 참여하기 위해서는 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보가 필요하며, 서울특별시, 사업 참여기업, 사업 운영기관은 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

4. 서울특별시, 사업 참여기업, 사업 운영기관은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

5. 서울 청년 예비인턴 프로젝트 참여 결과로 인한 수혜사항(이력)이 타법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 일자리 사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

6. 본인은 위 1~5의 내용에 따른 서울 청년 예비인턴 프로젝트 참여･운영을 위해 개인식별정보(주민등록번호 등)를 제공할 것을 동의합니다.

2024년      월      일

동의자 :                  (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-
연 락 처

서식 3		개인정보의 제3자 제공 및 행정정보 공동이용 동의서

□개인정보의 제3자 제공 동의(필수사항)

제공받는 자	서울시, 고용노동부, 행정안전부, 운영 대행기관, 인턴프로그램 운영기관(기업)
제3자 제공정보 항목	①행정안전부 제공:성명, 주민등록번호 ②고용노동부 제공:성명, 주민등록번호, 주소, 활동기간 ③서울시 : 성명, 주민등록번호, 전화번호·핸드폰번호, 이메일,주소, 학력사항·최종학력사항, 경력사항 등 ④인턴프로그램 운영기관(기업),참여 기업: 성명, 주민등록번호, 전화번호·핸드폰번호, 이메일,주소, 학력사항·최종학력사항, 경력사항 등
제3자 제공정보 및 제공목적	참여자 선발심사에 필요한 자격 등 조회 및 그 결과 통보
제공받는 자의 보유 및 이용기간	제공일로부터 3년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.

☞위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

□행정정보 공동이용(필수사항)

관련근거	「전자정부법」제8조(구비서류의 전자적 확인 등),제9조(방문에 의하지 아니하는 민원처리),제12조(행정정보의 전자적 제공),제36조(행정정보의 효율적 관리 및 이용),「전자정부법」시행령 제90조(민감정보 및 고유식별정보의 처리),「개인정보 보호법」제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한)
제공기관	행정안전부 행정정보공동이용
제공정보	이름,주민등록번호 등
제공목적	자격 확인
보유기간	자격확인 후 즉시 파기
개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적	본 사업 신청과 관련하여 비대면 자격확인 서비스를 위해 행정정보공동이용시스템을 활용한 정보조회 및 결과저장을 처리
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
본인은 위 정보를 행정정보공동이용을 통한 자격확인을 위하여 개인정보보호법 제18조 제3항에 의거 개인정보 및 자격정보의 활용·처리에 동의합니다.

☞위와 같이 행정정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

2024년      월      일

동의자 :                  (서명 또는 인)

성 명
주민등록번호	-
연 락 처

서식 4		참여자 서약서

참여자 서약서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

｢서울 청년 예비인턴 프로젝트｣ 참여 자격 제한 사유 해당 여부

지원대상 청년 요건을 확인(채용자 명단 제출시 기준) (* 반드시 지원대상 청년 개인별로 확인을 거친 후 아래 확인사항에 체크)
① 대한민국 국적 보유자	［ ］예 ［ ］아니오
② 만 19세~39세 이하 청년(1984.1.1.~2005.12.31. 출생기준)인 자	［ ］예 ［ ］아니오
③ 공고일(2024.6.5.) 기준 서울 거주하는 자	［ ］예 ［ ］아니오
④ 예비인턴 근무 시작일(2024.8.1.) 기준 서울소재 대학(원)에 재·휴학 중인 자	［ ］예 ［ ］아니오
④-1 대학 졸업자·수료한 자가 아님 * 단, 2025.02월 졸업예정자는 가능하므로 ‘예’에 체크	［ ］예 ［ ］아니오
⑤ 모집 마감일 기준(2024.6.27.) 취업중이 아닌 자 * 취업중인 자: 고용보험 가입중인 자, 직전 6개월 이내 동일 사업장에서 계약직 또는 프리랜서 등의 형태로 재직했거나 하고 있는 자, 사업자등록증 소지자	［ ］예 ［ ］아니오
⑤-1 동일 사업주 또는 관련 사업주가 모집 마감일 기준(2024.6.27.) 6개월 이내에 (재)고용한 경우에 해당하지 않음	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자 또는 직계 존비속, 4촌이내 친인척이 아님	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 정부 또는 서울시 일자리 창출 관련 사업에 참여하고 있지 않음	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 기타 이 지침에서 지원제외 대상이라고 정한 자에 해당하지 않음	［ ］예 ［ ］아니오

본인은 위의 내용과 사업 지침의 지원제외 참여자 조항을 충분히 이해하였으며, 거짓 기타 부정한 방법으로 참여하였음이 확인된 경우 부적격처리 되어 계약이 해지될 수 있으며 불이익 조치를 감수할 것을 서약 합니다.

년     월     일

신청자

(서명 또는 인)

서울특별시 귀하

서식 5		(선택사항) 예비인턴 예비합격자 추가매칭 동의서

예비인턴 예비합격자 추가매칭 동의서
1. 서울특별시에서는 청년 일경험 제공을 위해 「서울 청년 예비인턴 프로젝트」사업을 추진하고 서울시 거주 혹은 서울소재 대학 재·휴학 청년을 예비인턴으로 채용하여 일경험 및 실무교육 제공 시 청년에게 인건비를 지원하고 있습니다. * 청년을 채용한 기업에 대한 지원금이 아니라, 청년에 대한 인건비 지원금임 2. 동 사업 지침에 따라 참여자가 신청 기업에 예비합격자로 결정이 된 경우 본인이 신청한 기업 이외에 인력 미채용 된 기업에 추가적으로 면접 등 채용기회를 제공받는 것을 동의합니다. * 참여자 선정 현황에 따라 추가매칭 진행이 되지 않을 수 있음
년 월 일
	참여 청년	(서명 또는 인)